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就医指南

门诊就医

参保人员持本人社会保障卡(医疗保险卡)、(18岁以下应提供户口簿或其监护人证明)在定点医院门诊实名制就医,国家药品及医疗保险诊疗目录内的医疗费用,省医保:部分享受统筹,市医保:无统筹、先由个人账户支付,个人账户不足部分,以现金结清。医生规范诊疗、合理用药、严格按照《处方管理规定》开具处方。

门诊规定病种就医

参保人员符合门诊规定病种需门诊治疗的,应提供近两年住院病历资料到经办机构指定医院参加体检认定,参保人员可选择一家有规定病种就诊资格的医院就医。

规定病种患者每半年进行一次生存认证,由所在就诊医院组织进行。

在政策规定范围内的规定病种门诊医疗费用,由个人和统筹基金共同承担,参保人员支付个人承担部分,定点医院垫付统筹基金支付部分,由医院与医疗保险经办机构按结算标准进行月结算。

住院治疗

参保人员因病需要住院治疗,应符合基本医疗保险ICD病种编码目录和该病种的入院标准,经过合理治疗达到出院标准后预约出院。

办理住院流程

1、由门诊经治医保医师开具入院通知单,患者或家属在《住院患者保险类别确认书》和《沈阳市医疗保险患者住院告知书》确认相应保险类别并签字,保存病案中备查。

2、持社会保障卡(医疗保险卡)、入院通知单,到住院收费处预先交纳统筹基金起付标准及个人自付比例部分。

特殊情况

1、如因急诊急救或网络不通等特殊原因,当时未能使用社会保障卡(医疗保险卡)入院,患者或家属应向医院声明患者为参保人员,并在三个工作日内与医保办联系、备案。

2、如因欠费等原因社会保障卡(医疗保险卡)封锁则住院费用自理。

3、住院三个工作日内不出示社会保障卡(医疗保险卡),则视为放弃本次住院医疗保险待遇,发生费用自理。

为严厉打击欺诈骗保违法行为,维护医疗保障基金安全

1、参保人员住院治疗不允许挂床(即患者办理住院后不住在医院、回家或上班等)。

2、参保人员社会保障卡(医疗保险卡)不得转借他人使用,如发现冒名顶替住院,发生的费用全部自理,停止参保人员的医疗保险待遇并由劳动行政部门给予经济处罚直至追究法律责任。

以下情况不享受医保待遇

1、企业职工因公负伤的医疗费用;

2、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、故意自伤自残等造成伤残所发生的一切医疗费用;

3、因刑事案件造成的伤害所发生的医疗费用;

4、交通肇事等有责任主体的意外伤害所发生的费用;

5、违反计划生育政策,各种不孕(育)症和功能障碍的治疗费用等;

对于原因不明的外伤患者需住院治疗时,由患者本人自行垫付医疗费用,治疗终结后到医疗保险经办机构审核报销。

医保结算

1、患者预约出院后持住院押金票及社会保障卡(医保卡)到住院收费处办理结算。

2、跨省异地来沈参保患者直接结算的住院医保费用,执行本地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准)基本医疗保险统筹基金的起付标准,支付比例和最高支付限额执行参保的政策。

3、省内异地就医直接结算参保患者执行本地规定的统筹基金起付标准。

转外就医

1、凡符合转外地就医条件的参保患者,原则上可转往京津沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医疗机构就医。

2、参保患者已持社会保障卡在我市定点医疗机构办理住院的,须在办理出院结算后,方可进行转外就医网上登记。

3、参保患者转外就医有效期为一年,患者只能在选定的医疗机构住院治疗。

4、参保患者同一时间仅能存在一条有效的转外就医登记信息。

其他事项

在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有相应病床的医院精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院治疗不设统筹基金起付标准,恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。



文章来源:医保办



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